\ Solicitud de Historial Clínico
DATOS IMPRESCINDIBLES
La no aportación de alguno de los datos que a continuación se especifican conllevará la suspensión temporal del procedimiento de tramitación de la solicitud, en tanto no sea subsanada (plazo) por el interesado o su representante.
1.- Datos del interesado:
• Nombre y apellidos (ciudadanos extranjeros, sólo un apellido).
• Documento Nacional de Identidad, Número de Identificación de Extranjero en vigor
2.- Datos del solicitante (sólo otra persona actúe en nombre del interesado):
• Nombre y apellidos (ciudadanos extranjeros, solo un apellido).
• Documento Nacional de Identidad, Número de Identificación de Extranjero o Número de Pasaporte en vigor (número de DNI/NIE/pasaporte/carné de conducir).
3.- Lugar, fecha y firma:
• Cumplimentar el lugar y la fecha.
• Cuando se autorice expresamente a un representante, firmarán el interesado y el representante.
4.- Datos a efectos de notificaciones (salvo que la entrega se realice de forma presencial en el centro):
• Domicilio, • Localidad, • Provincia, • Código Postal, • Teléfono/s de Contacto
5.- Documentación aportada (ESTA DOCUMENTACIÓN ES PRECEPTIVA):
• Si el solicitante es el interesado: Fotocopia del DNI o NIE.
• Si ha nombrado a un representante: Fotocopia del DNI o NIE del interesado y fotocopia del DNI o NIE del representante.
• Si el interesado es un menor: fotocopia del DNI o NIE y fotocopia del libro de familia.